Corona Impfungen aktualisiert am  19.04.21

Wir impfen seit 07.04.2021 bei uns in der Praxis impfen.

(Wir könnten auch schon eher!) 

Sowie der Impfstoff vorhanden ist, informieren sie sich bitte auf dieser Seite und vereinbaren sie einen Impftermin.

Am besten über diese Seite oder per E- Mail.

ES IST KEIN IMPFSTOFF MEHR VORHANDEN

In unserer Praxis  ist ein separater Impfraum. Wir impfen zunächst nur unsere Patienten "flexibel" nach vorgeschriebenen Richtlinien.

Vergessen sie nicht ihre Versichertenkarte und ihr Impfbuch (gelb)

Vorab schon die erforderlichen Formulare, die sie in der Praxis bekommen werden

ANAMNESE

Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)mit mRNA-Impfstoff

Stand: 02. Februar 2021Diese Informationen liegen in leichter Sprache und Fremdsprachen vor:

1. Besteht bei Ihnen1 derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber? ja nein

2. Falls Sie1 bereits die 1. COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie 1

      danach eine allergische Reaktion entwickelt? ja nein

3. Leiden Sie1 unter chronischen Erkrankungen oder Immunschwäche?

    (z.B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie

    oder andere  Medikamente) ja nein

    wenn ja, welche

4. Leiden Sie1 an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie

      blutverdünnende Medikamente ein? ja nein

5. Ist bei Ihnen eine eine Allergie bekannt? ja nein

    wenn ja, welche

6. Traten bei Ihnen1 nach einer früheren, anderen Impfung allergische

    Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche

    Reaktionen auf? ja nein

    wenn ja, welche

7. Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder

    stillen Sie? ja nein

8. Sind Sie einmal in den letzten 14 Tagen geimpft worden?ja nein

9. Haben Sie1 bereits eine Impfung gegen COVID-19 erhalten? ja nein

    Wenn ja, wann und mit welchem Impfstoff?

    Datum: Impfstoff:(Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis oder anderen

    Impfnachweis zum Impftermin mit.)

     1Ggf. wird dies von der gesetzlichen Vertretungsperson beantwortet

Name der zu impfenden Person (Name, Vorname)GeburtsdatumAnschrift

       www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/M

EINWILLIGUNGS-ERKLÄRUNG

Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)mit mRNA-Impfstoff

Stand: 02. Februar 2021Dieser Anamnese- und Einwilligungsbogen wurde vom Deutschen Grünen Kreuz e. V., Marburg in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin erstellt und ist urheberrechtlich geschützt. Er darf ausschließlich im Rahmen seiner Zwecke für eine nicht-kommerzielle Nutzung vervielfältigt und weiter-gegeben werden. Jegliche Bearbeitung oder Veränderung ist unzulässig.Herausgeber Deutsches Grünes Kreuz e. V., MarburgIn Kooperation mit dem Robert Koch-

Institut, Berlin Ausgabe 001 Version 003 (Stand 02. Februar 2021)

Name der zu impfenden Person (Name, Vorname)

Geburtsdatum

AnschriftIst die zu impfende Person

nicht einwilligungsfähig, erfolgt die Einwilligung in die Impfung oder die Ablehnung der Impfung durch die gesetzliche Vertretungsperson.

Bitte in diesem Fall auch Namen und Kontaktdaten der gesetzlichen Vertretungsperson angeben:

Name, VornameTelefonnr.E-Mail

Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen und hatte die Möglichkeit zu einem ausführlichen Gespräch mit meiner Impfärztin / meinem Impfarzt.

Ich habe keine weiteren Fragen.

Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff ein.

Ich lehne die Impfung ab.

Ich verzichte ausdrücklich auf das ärztliche Aufklärungsgespräch. Anmerkungen

Ort, Datum

Unterschrift der zu impfenden Person bzw. bei fehlender Einwilligungsfähigkeit der zu impfenden Person: Unterschrift der gesetzlichen Vertretungsperson (Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerI